Inschrijfformulier

 

Inschrijving voor deelname aan het BVC-circuit 2018/2019

Deze voor-inschrijving is geopend tot 20:30 uur op woensdag 12 december 2018 (12-dec-2018, 20:30 u).
De voor-inschrijfkosten zijn € 6,00 voor pupillen, € 8,00 voor junioren en € 10,00 voor senioren, masters en recreanten.
De voor-inschrijfkosten zijn € 5,00 als je alleen in Wageningen mee doet (Losse Loper).
Na de wedstrijd opent het inschrijfformulier hieronder weer (tot 9 januari) met de voor-inschrijving voor alleen Ede.
Senioren en masters hebben een wedstrijdlicentie van de Atletiekunie, recreanten (senior/master) hebben die niet.
De indeling in categorieën gebeurt aan de hand van de geboortedatum.
De inschrijfkosten worden betaald via automatische incasso.
Bij afmelding ná het sluiten van deze inschrijving volgt geen restitutie.

Voer de persoonsgegevens in a.u.b.

Persoonsgegevens van de deelnemer:
Naam:
(Voornaam (tussenvoegsel) Achternaam)
Geslacht:    
Geboortedatum: dag:    maand:    jaar:  (JJJJ)
Categorie:
 
      
   
E-mail-adres:
(Hier gaat bevestiging inschrijving naartoe.)
Atletiekvereniging:
Atletiekunie-lidnr:
Woonplaats:

Is de in te schrijven deelnemer jonger dan 16 jaar?
Geef dan hier je naam als ouder of voogd van de deelnemer:
Naam ouder / voogd:
(Voornaam (tussenvoegsel) Achternaam)

Bankrekening voor de incasso van de inschrijfkosten:
IBAN:   BIC:
ten name van:
met woonplaats:

  met de ingevulde gegevens

  met het formulier